2017-05-30
老年心血管患者作為一類特殊人群，在心血管疾病患者中占有很大比例。由于老年人各器官功能逐漸衰退，對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程及血中藥物濃度均發(fā)生改變，如藥物的吸收、代謝及排泄均降低，藥物消除半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度升高，藥物毒、副作用的發(fā)生率增多等。因此在對(duì)老年患者進(jìn)行藥物治療時(shí)，應(yīng)特別注意藥物選擇、劑量及用法等事項(xiàng)。
老年人常用心血管藥物應(yīng)用特點(diǎn)：
1.硝酸酯
老年急性心肌梗死靜脈應(yīng)用硝酸酯，易發(fā)生低血壓。預(yù)防方法是：
(1)小劑量開(kāi)始，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓變化。
(2)保證充足血容量。
(3)對(duì)血壓偏低的老年人，宜與小劑量多巴胺1～3 μg/（kg·min）合用。
2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）
(1)老年充血性心力衰竭患者用ACEI前應(yīng)先全面進(jìn)行臨床評(píng)估,包括測(cè)血鉀、鈉、肌酐、尿素氮。
下列患者用藥后易發(fā)生低血壓：
①低血鈉（<130mmol/L），高肌酐（>230mmol/L），高血鉀或用保鉀利尿劑者；
②應(yīng)用大量利尿劑者；
③血壓偏低者；
④70歲以上老人。
上述患者在應(yīng)用ACEI前應(yīng)先停用或減少利尿劑劑量1～2天，然后在密切觀察下，先給予小劑量ACEI，然后在觀察血壓與腎功能、血鉀情況下，逐步增加劑量。
(2)特別高齡患者，若血肌酐>300 mmol/L時(shí)，則不應(yīng)使用ACEI。
(3)老年心血管病患者服用ACEI發(fā)生咳嗽副作用者增多，應(yīng)予注意。
(4)ACEI與經(jīng)腎排泄的β受體阻滯劑（阿替洛爾、索他洛爾）和抗心律失常藥合用時(shí)可提高后者血濃度而導(dǎo)致毒、副反應(yīng)；ACEI與保鉀利尿劑合用可致高血鉀；與地高辛合用可使后者清除率下降20%～30%，而誘發(fā)中毒。
3.β受體阻滯劑
老年心血管患者應(yīng)用β受體阻滯劑應(yīng)注意下列問(wèn)題：
(1)仔細(xì)詢問(wèn)患者，如有嚴(yán)重支氣管痙攣史特別是在急性發(fā)作期，應(yīng)禁用β受體阻滯劑。
(2)警惕可能發(fā)生“首劑反應(yīng)”。特別是從未用過(guò)β受體阻滯劑者，開(kāi)始劑量應(yīng)為常規(guī)劑量的1/4～1/8，并在服藥后密切觀察2～4小時(shí)，包括心率、血壓等變化，確認(rèn)無(wú)不良反應(yīng)后再逐漸加量。
(3)避免“停藥綜合征”。用藥2周以上者切勿突然停藥，驟停者可在1～10天內(nèi)發(fā)生心絞痛加重、急性心肌梗死甚或猝死。故對(duì)需停藥者應(yīng)在2周內(nèi)逐漸減量，切勿驟停。
(4)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用。應(yīng)用β受體阻滯劑特別是脂溶性制劑，如心得安、美托洛爾等時(shí)易誘發(fā)或在原已存在的基礎(chǔ)上加重抑郁、失眠、煩躁等癥狀，此時(shí)應(yīng)換用水溶性制劑如阿替洛爾，若癥狀嚴(yán)重應(yīng)停用β受體阻滯劑。
4.地高辛
老年患者應(yīng)用洋地黃的方法：
①用藥前須檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治黾案文I功能。
②急性左心衰竭時(shí)宜靜脈用毛花苷C （西地蘭）0.4mg，必要時(shí)可加用0.2mg，以后每天0.4mg，并注意去除心力衰竭誘因。病情穩(wěn)定后若需維持則改為地高辛口服。
③慢性充血性心力衰竭，一般不用負(fù)荷量而用維持量法?？筛鶕?jù)肌酐清除率決定地高辛用量。一般在50～79ml/min時(shí)，每天用0.25mg；26～49ml/min時(shí)，每天用0.185mg；10～25ml/min時(shí)，每天用0.125mg。若為80歲以上患者，則須再減半劑量。
5.鈣通道阻滯劑
老年患者應(yīng)用鈣通道阻滯劑時(shí)應(yīng)注意下列幾點(diǎn):
(1)用二氫吡啶類治療老年高血壓時(shí)，盡量選用長(zhǎng)效（緩釋或控釋）制劑，如緩釋硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、尼卡地平緩釋膠囊、非洛地平等。因?yàn)槎绦е苿┤缦醣降仄皆谳^大劑量應(yīng)用時(shí)，可引起血壓驟降，心率反射性加快，心肌耗氧量增加，從而加重心肌缺血，對(duì)高血壓合并心絞痛或急性心肌梗死患者產(chǎn)生不利影響。
(2)用非二氫吡啶類如維拉帕米和地爾硫?治療時(shí)，必須密切注意防止傳導(dǎo)障礙的發(fā)生，因老年人傳導(dǎo)系統(tǒng)有隨年齡增加而出現(xiàn)退行性改變的趨勢(shì)。同樣劑量的維拉帕米或地爾硫?在老年患者使用時(shí)有可能引起傳導(dǎo)障礙如竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。因此必須從小劑量開(kāi)始，如維拉帕米20～40mg，每天3次；地爾硫?30mg，每天2～3次；80歲以上老人可再減半量開(kāi)始，在密切觀察下調(diào)整用藥量。
(3)老年急性心肌梗死（AMI）合并心力衰竭患者，盡量不用鈣通道阻滯劑，因?yàn)榫胁煌潭鹊呢?fù)性肌力作用。對(duì)慢性心肌梗死長(zhǎng)期治療和二級(jí)預(yù)防，目前有研究顯示，氨氯地平和維拉帕米對(duì)AMI后減少再梗死和心臟死亡率有益，但尚缺乏老年人的研究資料。
(4)在長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑的老年患者，嚴(yán)禁用靜脈鈣通道阻滯劑如維拉帕米、地爾硫?等，因可引起嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯和心臟停搏，曾有患者因此導(dǎo)致完全性傳導(dǎo)阻滯必須應(yīng)用起搏器搶救的教訓(xùn)。
(5)避免停藥綜合征。長(zhǎng)期（2周以上）應(yīng)用鈣通道阻滯劑者突然停藥有5%~20%可出現(xiàn)停藥綜合征，老年患者更為明顯，表現(xiàn)為心絞痛加重、血壓反跳,甚至出現(xiàn)心肌梗死和高血壓危象，因此長(zhǎng)期應(yīng)用鈣通道阻滯劑患者不能突然停藥，必須逐漸減量，在1～2周內(nèi)達(dá)到停藥。
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