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血脂異常治療原則的核心要點

2017-05-30

近 30 年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加，高達 40.40%，較2002年呈大幅度上升。人群血清膽固醇水平的升高將導致 2010 年～2030 年期間我國心血管病事件約增加 920 萬。我國兒童青少年高膽固醇血癥患病率也有明顯升高，預示未來中國成人血脂異?；疾〖跋嚓P疾病負擔將繼續(xù)加重。

近年來我國成人血脂異?；颊叩闹獣月屎椭委熉孰m有所提高，但仍處于較低水平，血脂異常的防治工作亟待加強。


下面是目前最新的我國成人血脂異常治療原則的核心要點，讓我們來一起看一看：


  調脂治療靶點


血脂異常尤其是LDL-C升高是導致動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發(fā)生、發(fā)展的關鍵因素。大量臨床研究反復證實，無論采取何種藥物或措施，只要能使血清LDL-C水平下降，就可穩(wěn)定、延緩或消退動脈粥樣硬化病變，并能顯著減少ASCVD的發(fā)生率、致殘率和死亡率。國內(nèi)外血脂異常防治指南均強調，LDL-C在 ASCVD發(fā)病中起著核心作用，提倡以降低血清 LDL-C 水平來防控 ASCVD 危險。 所以，推薦以 LDL-C 為首要干預靶點（I 類推薦，A 級證據(jù)）。


非-HDL-C可作為次要干預靶點（Ⅱa類 推薦，B級證據(jù)）。將非-HDL-C作為次要干預靶點，是考慮到高TG血癥患者體內(nèi)有殘粒脂蛋白升高，后者很可能具有致動脈粥樣硬化作用。


  調脂目標值設定


調脂治療設定目標值已為臨床醫(yī)生所熟知并習慣應用。然而，有部分國外新發(fā)表的血脂異常診療指南不推薦設定調脂目標值。其理由是：尚無隨機對照研究證據(jù)支持具體的血脂治療目標值是多少，也不知道何種血脂目標值能帶來ASCVD危險最大幅度的降低。然而，若取消調脂目標值則會嚴重影響患者服用調脂藥的依從性。從調脂治療獲益的角度來說，長期堅持治療最為重要。


只有在設定調脂目標值后，醫(yī)生才能更加準確地評價治療方法的有效性，并能與患者有效交流，提高患者服用調脂藥的依從性。在我國取消調脂目標值更沒有證據(jù)和理由。為此，調脂治療需要設定目標值（I 類推薦，C 級證據(jù)）。


  調脂達標值


應根據(jù) ASCVD 的不同危險程度，確定調脂治療需要達到的膽固醇基本目標值。推薦將 LDL-C 降至某一切點（目標值） 主要是基于危險-獲益程度來考慮：未來發(fā)生心血管事件危險度越高者，獲益越大；盡管將LDL-C降至更低，心血管臨床獲益會更多些，但藥物相關不良反應會明顯增多。此外，衛(wèi)生經(jīng)濟學也是影響治療決策的一個重要因素，必須加以考量。


凡臨床上診斷為 ASCVD [包括急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome， ACS）、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣 硬化病等] 患者均屬極高危人群。


而在非 ASCVD人群中， 則需根據(jù)膽固醇水平和危險因素的嚴重程度及其數(shù)目多少，進行危險評估，將其分為高危、中?；虻臀?，由個體心血管病發(fā)病危險程度決定需要降低LDL-C的目標值。不同危險人群需要達到的LDL-C/非-HDL-C 目標值有很大不同（見下表：I 類推薦，B 級證據(jù)）。


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  調脂達標策略


近 20 年來，多項大規(guī)模臨床試驗結果一致顯示，他汀類藥物在ASCVD一級和二級預防中均能顯著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等）危險。他汀類已成為防治這類疾病最為重要的藥物。所以，為了調脂達標，臨床 上應首選他汀類調脂藥物（I類推薦，A級證據(jù)）。


建議臨床上依據(jù)患者血脂基線水平起始應用中等強度他汀，根據(jù)個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不達標，與其他調脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合應用，可獲得安全有效的調脂效果 （Ⅰ類推薦，B 級證據(jù)）。



附錄

推薦類別：

Ⅰ類：指已證實和（或）一致公認有益、 有用和有效的操作或治療，推薦使用。

Ⅱ類：指有用和（或）有 效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。

Ⅱ a 類：有 關證據(jù) / 觀點傾向于有用和（或）有效，應用這些操作或治療是 合理的。

Ⅱb類：有關證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用和（或） 有效，可考慮應用。

Ⅲ類：指已證實和（或）一致公認無用和 （或）無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。



證據(jù)級別

證據(jù)水平A：證據(jù)基 于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。

證據(jù)水平B：證據(jù)基于單項隨 機臨床試驗或多項非隨機對照研究。

證據(jù)水平C：僅為專家共識 意見和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結果。



參考文獻：

1. 中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會. 中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）. 中國循環(huán)雜志,2016(31)10:937-953.

2. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice G. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2014, 63: 28892934.

3. Rabar S, Harker M, Flynn N, et al. On behalf of the Guideline Development Group. Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance. BMJ, 2014, 349: 1-6.

4. 胡大一. 降低密度脂蛋白膽固醇是硬道理. 中華心血管病雜志, 2015, 43: 3-4.