2011-12-06
2010年6月，中國首部《急性心力衰竭診斷和治療指南》在北京正式發(fā)布，將在臨床應(yīng)用中依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，融入有證據(jù)的、國際公認(rèn)的臨床診治指南以及決策分析方面內(nèi)容，反映所涉及領(lǐng)域的最新科研成果，適用于醫(yī)院和基層醫(yī)療單位規(guī)范診治方案。
一、急性心衰現(xiàn)狀
流行病學(xué)資料表明，全球心衰患者的數(shù)量已高達(dá)2250萬，并且仍以每年200萬的速度遞增，且5年存活率與惡性腫瘤相仿，20%的心衰患者出院后將在30天內(nèi)再住院，花費了大量醫(yī)療費用。
我國成年人心衰的患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1.0%，目前35～74歲成年人中約有400萬心衰患者，并呈逐年上升趨勢。據(jù)我國對42家醫(yī)院20年間住院病歷的回顧性分析，因心衰住院約占住院心血管病患者16.3%～17.9%，其中男性占56.7%，平均年齡為63～67歲，60歲以上者超過60%；平均住院時間分別為35.1、31.6和21.8天。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時間中，冠心病和高血壓病所致心衰的住院率分別從36.8%和8%增至45.6%和12.9%，而因風(fēng)濕性心臟病心衰住院的則從34.4%降至18.6%；入院時的心功能都以Ⅲ級居多（42.5%～43.7%）。
我國在2007年12月頒布了《慢性心力衰竭診斷和治療指南》，對慢性心衰診治起了積極的作用，但該指南中“慢性心衰急性發(fā)作”部分不夠全面，僅著重臨床處理。近幾年來國際上對急性心衰診治理念有了重大轉(zhuǎn)變，國內(nèi)高層專家中對急性心衰的診治有不同看法和做法，對基層醫(yī)師進(jìn)行急性心衰的診治也需要規(guī)范的指導(dǎo)。“中國的實際情況迫切需要制定急性心衰診斷和治療指南。
二、診治指南制訂
“近10余年，盡管對于慢性心衰的基礎(chǔ)和臨床研究已取得長足進(jìn)步，但急性心衰的臨床工作仍存在一些問題。問題主要有三：一是臨床研究，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國指南中關(guān)于治療的推薦大多基于經(jīng)驗或?qū)＜乙庖?，缺少充分的證據(jù)支持；二是我國自己的研究嚴(yán)重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學(xué)資料也不夠齊全；第三，急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率目前雖有下降，但仍是心源性死亡的重要原因，成為我國心血管病急癥治療的一個薄弱環(huán)節(jié)。
《急性心力衰竭診斷和治療指南》全面而系統(tǒng)地闡述了急性心衰診斷和治療的各個方面，包括流行病學(xué)、病因和病理生理學(xué)機(jī)制、臨床分類和診斷、病情嚴(yán)重程度和分級、監(jiān)測方法、藥物治療、非藥物治療、基礎(chǔ)疾病的處理、急性心衰合并癥的處理以及急性心衰穩(wěn)定后的處理。在急性心衰診斷和處理部分，都以診斷流程圖和治療流程圖加以概括，并用表格形式介紹了如何根據(jù)患者收縮壓和肺淤血情況來選擇應(yīng)用血管活性藥物。指南建議對患者均應(yīng)根據(jù)各種檢查方法以及病情變化作出臨床評估，包括患者的基礎(chǔ)心血管疾病病史、癥狀；急性心衰發(fā)生的誘因；各種檢查結(jié)果，如心電圖、超聲心動圖、胸部X射線檢查、動脈血氣分析、心肌壞死標(biāo)志物以及心衰標(biāo)志物B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度等；根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和分級，并估計預(yù)后，以及預(yù)期達(dá)到治療的效果。并且此種評估應(yīng)多次和動態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。
急性心衰治療藥物的研究進(jìn)展緩慢，近10年問世并在臨床上得到較廣泛應(yīng)用的新藥很少。新指南中推薦了近幾年才開始應(yīng)用于臨床的Ⅰ類新藥重組人腦利鈉肽（rhBNP，新活素）。rhBNP屬于內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP相同。該藥是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)，改善急性心衰患者的臨床和血流動力學(xué)參數(shù)，是一種極有前途的心衰治療藥物。隨著人口的老齡化和生活水平的提高，心血管疾病已經(jīng)嚴(yán)重危害著人類的生命和健康。而心力衰竭作為各種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段，正成為本世紀(jì)最重要的心血管病癥。
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